| Servicios de emergencia |
| Accidente | $40 | $40 |
| Enfermedad | $100 | $100 |
| Servicios de urgencia |
| Centro de urgencia | $20 | $20 |
| Hospitalización |
| Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel I (PPO) | $200 | $200 |
| Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel 2 (PPO) | $700 | $750 |
| Hospitalización parcial (PPO) | $100 | $100 |
| Facilidad de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility) | 30% | 30% |
| Asistencia quirúrgica en hospital | 50% | 50% |
| Servicios ambulatorios |
| Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y Nutricionista (VIP) | $0 | $0 |
| Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y Nutricionista (PPO) | $0 | $0 |
| Especialista (VIP), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita), audiólogos y optómetras | $12 | $12 |
| Especialista (PPO), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita), audiólogos y optómetras | $15 | $15 |
| Subespecialista (VIP) | $18 | $18 |
| Subespecialista (PPO) | $20 | $20 |
| Doctores en Naturopatía | $15 | $15 |
| Facilidad ambulatoria | $150 | $150 |
| Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica | 50% | 50% |
| Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en facilidad ambulatoria | 50% | 50% |
| Procedimientos endoscópicos | 45% | 50% |
| Quimioterapia, radioterapia y medicamentos para preparación de quimioterapia | 25% | 25% |
| Diálisis y hemodiálisis | 10% | 10% |
| Servicios de rehabilitación, habilitación, y equipo médico duradero |
| Terapia física (incluye terapia respiratoria y manipulaciones de quiroprácticos) | $10 | $10 |
| Cuidado de salud en el hogar (Home Health Care) | 50% | 50% |
| Equipo médico duradero (DME) | 50% | 50% |
| Salud mental |
| Terapia de grupo | $0 | $0 |
| Visitas colaterales | $0 | $0 |
| Medicamentos recetados (Farmacia) |
| Primer nivel de cubierta (cantidad para aplicar copagos o coaseguros de primer nivel) | hasta $800 | N/A |
| Segundo nivel de cubierta (luego de agotado el primer nivel de farmacia) | 90% | N/A |
| Genérico preferido (primer nivel) | $5 | $10 |
| Genérico no preferido (primer nivel) | $15 | $10 |
| Marca preferida (primer nivel) | 50% min $25 | 89% |
| Marca no preferida (primer nivel) | 75% | 89% |
| Medicamentos especializados preferido (primer nivel) | 75% | 89% |
| Medicamentos especializados no preferido (primer nivel) | 75% | 89% |
| Medicamentos fuera del recetario (OTC) (primer nivel) | $1 | $1 |
| Programa de medicamentos por correo |
| Genérico preferido (primer nivel) | $20 | $20 |
| Genérico no preferido (primer nivel) | $20 | $20 |
| Marca preferida (primer nivel) | 50% min $50 | 89% |
| Marca no preferida (primer nivel) | 89% | 89% |
| Medicamentos a 90 días al detal (Retail 90) |
| Genérico preferido (primer nivel) | $30 | $30 |
| Genérico no preferido (primer nivel) | $30 | $30 |
| Marca preferida (primer nivel) | 50% min $75 | 89% |
| Marca no-preferida (primer nivel) | 89% | 89% |
| Servicios de laboratorios y rayos X |
| Laboratorio | 35% | 35% |
| Rayos X (incluye medicina nuclear, pruebas diagnósticas cardiaca (stress test, echo cardio, y otros) | 30% | 35% |
| Pruebas especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) | 45% | 45% |
| Pruebas moleculares y/o genéticas | 75% | 75% |
| Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas |
| Servicios preventivos (incluyendo los de mujer y autismo) | 0% | 0% |
| Inmunizaciones preventivas (vacunas) | 0% | 0% |
| Inmunización para virus respiratorio sincitial (vacuna) | 0% | 0% |
| Servicios de Dental y Visión pediátrica |
| Dental pediátrico | 0% | 0% |
| Visión pediátrica (lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de corrección visual) | 0% | 0% |
