| Servicios de emergencia |
| Accidente |
$40 |
| Enfermedad |
$100 |
| Servicios de urgencia |
| Centro de urgencia |
$20 |
| Hospitalización |
| Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel I (PPO) |
$150 |
| Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel 2 (PPO) |
$650 |
| Hospitalización parcial (PPO) |
$50 |
| Facilidad de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility) |
25% |
| Asistencia quirúrgica en hospital |
40% |
| Servicios ambulatorios |
| Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y Nutricionista (VIP)
|
$0 |
| Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y Nutricionista (PPO)
|
$0 |
| Especialista (VIP), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita), audiólogos y
optómetras |
$10 |
| Especialista (PPO), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita), audiólogos y
optómetras |
$13 |
| Subespecialista (VIP) |
$16 |
| Subespecialista (PPO) |
$18 |
| Doctores en Naturopatía |
$13 |
| Facilidad ambulatoria |
$125 |
| Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica |
40% |
| Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en facilidad ambulatoria |
40% |
| Procedimientos endoscópicos |
40% |
| Quimioterapia, radioterapia y medicamentos para preparación de quimioterapia |
25% |
| Diálisis y hemodiálisis |
10% |
| Servicios de rehabilitación, habilitación, y equipo médico duradero |
| Terapia física (incluye terapia respiratoria y manipulaciones de quiroprácticos) |
$10 |
| Cuidado de salud en el hogar (Home Health Care) |
40% |
| Equipo médico duradero (DME) |
40% |
| Salud mental |
| Terapia de grupo |
$0 |
| Visitas colaterales |
$0 |
| Medicamentos recetados (Farmacia) |
| Primer nivel de cubierta (cantidad para aplicar copagos o coaseguros de primer nivel)
|
hasta $900 |
| Segundo nivel de cubierta (luego de agotado el primer nivel de farmacia) |
90% |
| Genérico preferido (primer nivel) |
$5 |
| Genérico no preferido (primer nivel) |
$15 |
| Marca preferida (primer nivel) |
40% min $20 |
| Marca no preferida (primer nivel) |
50% min $30 |
| Medicamentos especializados preferido (primer nivel) |
89% |
| Medicamentos especializados no preferido (primer nivel) |
89% |
| Medicamentos fuera del recetario (OTC) (primer nivel) |
$1 |
| Programa de medicamentos por correo |
| Genérico preferido (primer nivel) |
$10 |
| Genérico no preferido (primer nivel) |
$30 |
| Marca preferida (primer nivel) |
40% min $40 |
| Marca no preferida (primer nivel) |
50% min $60 |
| Medicamentos a 90 días al detal (Retail 90) |
| Genérico preferido (primer nivel) |
$13 |
| Genérico no preferido (primer nivel) |
$38 |
| Marca preferida (primer nivel) |
40% min $50 |
| Marca no-preferida (primer nivel) |
50% min $75 |
| Servicios de laboratorios y rayos X |
| Laboratorio |
30% |
| Rayos X (incluye medicina nuclear, pruebas diagnósticas cardiaca (stress test, echo
cardio, y otros) |
30% |
| Pruebas especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) |
40% |
| Pruebas moleculares y/o genéticas |
75% |
| Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas |
| Servicios preventivos (incluyendo los de mujer y autismo) |
0% |
| Inmunizaciones preventivas (vacunas) |
0% |
| Inmunización para virus respiratorio sincitial (vacuna) |
0% |
| Servicios de Dental y Visión pediátrica |
| Dental pediátrico |
0% |
| Visión pediátrica (lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de
corrección visual) |
0% |
