Formulario de Medicamentos
El Formulario de Medicamentos incluye la guía de medicamentos cubiertos por tu plan de medicamentos
con
receta.
Identifica tu Formulario
Tu tarjeta del plan te ayudará a conocer cuál es tu Formulario de Medicamentos.
La imagen es sólo un ejemplo. El diseño de la Tarjeta del Plan podría cambiar o modificarse.
Formulario de Medicamentos Beneficios Esenciales (EHB, por
sus siglas en inglés)
Este formulario aplica a los asegurados cuyas tarjetas contienen los siguientes detalles para el
beneficio efectivo en 2025:
MCS Personal Directo- # de grupo que comience con 79-65xxxx con Paquete de
Beneficios entre 6318 al 6361 y 9176 al 9177.
Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su
póliza o certificado de beneficios
Listado de Medicamentos PDL
Un formulario abierto es una lista de medicamentos preferidos, donde tienes acceso a todos los
medicamentos. Sin embargo, los medicamentos que no están en la lista preferida pagarán un copago o
coaseguro más alto que aquellos medicamentos incluidos en la lista.
El formulario para 2025 aplica a los asegurados cuyo número de grupo no comience con 79-65XXXX ni
79-67XXXX.
Formulario 2025
Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su
póliza o certificado de beneficios
Formulario de Medicamentos Value
Este formulario aplica para el beneficio 2025 a los asegurados cuyas tarjetas contienen los
siguientes detalles:
-
MCS Global Essential- # de grupo que comience con 79-67xxxx con
paquete de beneficio del 9654-9677.
-
MCS Global Premium- # de grupo que comience con 79-67xxxx con
paquete
de beneficio del 9750-9809.
-
MCS Global Elite- # de grupo que comience con 79-67xxxx con
paquete de
beneficio del 9690-9749.
-
MCS Global Elite- pudiera aplicar a algunos grupos, favor
refiérase a
su póliza o certificado de beneficios.
Formulario
Value 2024
Formulario
Value 2025
* Si tu beneficio es efectivo en 2024, favor refiérase a los formularios de 2024.
