Coordinación de Beneficios
Cuando tienes más de un plan
La coordinación de Beneficios (COB, por sus siglas en inglés) es el método que usamos para determinar el pago de
una reclamación cuando existe más de un plan médico en tu familia.
Los beneficios pagaderos bajo un plan primario serán determinados sin un COB. A un plan secundario se le puede
aplicar COB y los beneficios pagaderos pueden reducirse de tal forma que el total de los beneficios pagaderos
por todos los planes no exceda el 100% del gasto real incurrido por la persona asegurada.
El plan "primario" significa el plan que paga los beneficios o provee servicios primero bajo las Reglas
de Orden de Determinación de Beneficios que se describen más adelante. El plan "secundario" significa
cualquier plan que no sea el plan primario.
Reglas para la Coordinación de Beneficios
- Cualquier plan que no tenga un COB o disposiciones similares pagarán sus beneficios primero.
- Todos los planes que tengan un COB o disposición similar pagarán beneficios en el orden determinado por las
siguientes reglas:
- El plan que cubra a la persona como un empleado será primario; el plan que cubra a la persona como
dependiente será secundario.
- El plan que cubra a la persona como un empleado no retirado, o como un dependiente de un empleado no
retirado, será primario.
Nota: Esta regla no aplicará si el otro plan no tiene una
disposición con respecto a miembros retirados.
- Para hijos dependientes, el plan que cubre al padre cuya fecha de nacimiento (incluyendo mes y año)
ocurre último en el año calendario, será el plan secundario.
Nota: Si el otro plan no
tiene la regla de fecha de nacimiento, entonces la regla de COB del otro plan aplicará a los hijos
dependientes.
- Si las reglas desde la (a) a la (d) no establecen cuál plan es primario, el plan que ha cubierto a la
persona por el período más largo de tiempo será primario.
- Si las reglas de la (a) a la (d) no establecen cuál plan es el plan primario, el plan que ha cubierto a
la persona por el periodo de tiempo más largo será el plan primario.
Actualmente, MCS paga basado en una coordinación donde el asegurado siempre recibe el 100% del costo de la
reclamación. Este es el 100% de los servicios elegibles y de acuerdo con las tarifas establecidas.
¿Cómo funciona?
Una vez se ha determinado cuál es el plan primario, ese plan paga por los servicios, sin tomar en consideración
que existe un plan secundario.
El plan secundario entonces pagará cualquier servicio cubierto que no haya sido pagado por el plan primario,
tomando en consideración que se pagarán aquellos servicios de acuerdo a las provisiones y limitaciones de cada
póliza.
A continuación, encontrarás dos ejemplos de cómo trabaja la coordinación de beneficios en una familia compuesta
por cuatro personas:
Ejemplo A
María y Pedro están casados y ambos trabajan.
Pedro tiene un plan de salud MCS provisto por su empleador.
MCS es el plan primario.
Plan X es el plan de salud secundario
Sin embargo, María también tiene un plan de salud provisto por su empleador, y también incluyó a
Pedro como dependiente.
Plan X es el plan primario
MCS es el plan de salud secundario.
Ejemplo B
Usar la información del Ejemplo A como base para la siguiente explicación.
Pedro nació en
28 de Agosto de 1958.
María nació en
27 de Enero de 1960.
Ellos tienen dos niños. Ambos padres tienen a sus hijos como dependientes bajo sus respectivos planes
de salud.
Nancy, tiene 8 años
Plán X es el plan de salud
primario.
MCS es el plan de salud
secundario.
Juan, tiene 10 años
Plan X es el plan de salud
primario
MCS es el
plan de salud
secundario.
¿Cómo puedes reclamar tu Coordinación de Beneficios?
Primer paso:
Incluye con el formulario de reclamaciones la hoja de explicación de pago que recibes del plan médico
para que se pueda identificar la cantidad de lo que pagó el plan primario por los servicios recibidos.
Segundo paso:
Incluye los recibos originales de la diferencia que tuviste que pagar en copagos y/o coaseguros.
Importante:
1. Verifica que los servicios que recibirás estén cubiertos por el otro plan
de salud.
2. Determina qué plan será el primario y cuál será el secundario, ya que el plan primario será
siempre el que pagará las reclamaciones primero.
3. Completa y envía al plan que trabajará como plan
secundario el formulario de reclamaciones, junto con la explicación de pago del plan primario y los recibos
originales.
Coordinación de Beneficios y Medicare
1. Efecto del Medicare a los 65 años
Si la persona asegurada es un empleado
que no se ha retirado, de 65 años o más, o el cónyuge dependiente de 65 años o más de un empleado que no se ha
retirado, MCS coordinará con Medicare según se describe en la Coordinación de Beneficios (COB).
Sin embargo, MCS siempre será primario a Medicare. Puedes escoger a Medicare como tu plan primario si así lo
notificas a tu patrono. Si escoges a Medicare como tu plan primario, tu seguro de salud bajo MCS cesará.
2. Medicare e Incapacidad Total
MCS continuará pagando beneficios a una persona asegurada durante cualquier período de espera por beneficios de
Medicare debido a incapacidad o por enfermedad renal en etapa terminal.
Luego que el período de
espera por beneficios del Medicare haya vencido, MCS coordinará con Medicare según se describe bajo COB. Sin
embargo, aplicarán las siguientes reglas:
- Si el patrono tiene menos de 100 empleados en un día típico de trabajo durante el año calendario previo,
MCS será secundario a Medicare durante cualquier período para el cual la persona tiene derecho de recibir
beneficios del Medicare debido a incapacidad.
- Si el patrono tiene 100 o más empleados en un día típico de trabajo durante el año calendario previo, MCS
será primario a Medicare durante cualquier período para el cual la persona tiene derecho de recibir
beneficios del Medicare debido a incapacidad.
