Servicios de emergencia |
Accidente |
$50 |
$50 |
Enfermedad |
$85 |
$85 |
Servicios de urgencia |
Centro de urgencia |
$40 |
$40 |
Hospitalización por accidente |
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel I (PPO) |
$150 |
$150 |
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel 2 (PPO) |
$750 |
$750 |
Hospitalización |
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel I (PPO) |
$300 |
$300 |
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel 2 (PPO) |
$900 |
$900 |
Hospitalización parcial (PPO) |
$200 |
$200 |
Facilidad de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility) |
70% |
70% |
Asistencia quirúrgica en hospital |
75% |
75% |
Servicios ambulatorios |
Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y
Nutricionista (VIP) |
$0 |
$0 |
Generalista, Médicos de Familia, Psiquiatras, Psicólogos, Pediatra y
Nutricionista (PPO) |
$0 |
$0 |
Especialista (VIP), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita),
audiólogos y optómetras |
$15 |
$15 |
Especialista (PPO), incluye: podiatras, quiroprácticos (primera visita),
audiólogos y optómetras |
$18 |
$18 |
Subespecialista (VIP) |
$22 |
$22 |
Subespecialista (PPO) |
$25 |
$25 |
Doctores en Naturopatía |
$18 |
$18 |
Facilidad ambulatoria |
60% |
60% |
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica |
75% |
75% |
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en facilidad ambulatoria |
75% |
75% |
Procedimientos endoscópicos |
75% |
75% |
Quimioterapia, radioterapia y medicamentos para preparación de quimioterapia
|
50% |
50% |
Diálisis y hemodiálisis |
20% |
20% |
Servicios de rehabilitación, habilitación, y equipo médico duradero
|
Terapia física (incluye terapia respiratoria y manipulaciones de quiroprácticos)
|
75% |
75% |
Cuidado de salud en el hogar (Home Health Care) |
75% |
75% |
Equipo médico duradero (DME) |
75% |
75% |
Salud mental |
Terapia de grupo |
$0 |
$0 |
Visitas colaterales |
$0 |
$0 |
Medicamentos recetados (Farmacia) |
Primer nivel de cubierta (cantidad para aplicar copagos o coaseguros de primer
nivel) |
hasta $500 |
hasta $400 |
Segundo nivel de cubierta (luego de agotado el primer nivel de farmacia) |
90% |
90% |
Genérico preferido (primer nivel) |
15% min. $10 |
15% min. $10 |
Genérico no preferido (primer nivel) |
50% |
50% |
Marca preferida (primer nivel) |
50% |
50% |
Marca no preferida (primer nivel) |
80% |
80% |
Medicamentos especializados preferido (primer nivel) |
89% |
89% |
Medicamentos especializados no preferido (primer nivel) |
89% |
89% |
Medicamentos fuera del recetario (OTC) (primer nivel) |
$1 |
$1 |
Programa de medicamentos por correo |
Genérico preferido (primer nivel) |
15% min. $20 |
15% min. $20 |
Genérico no preferido (primer nivel) |
50% |
50% |
Marca preferida (primer nivel) |
89% |
89% |
Marca no preferida (primer nivel) |
89% |
89% |
Medicamentos a 90 días al detal (Retail 90) |
Genérico preferido (primer nivel) |
15% min. $40 |
15% min. $40 |
Genérico no preferido (primer nivel) |
50% |
50% |
Marca preferida (primer nivel) |
89% |
89% |
Marca no-preferida (primer nivel) |
89% |
89% |
Servicios de laboratorios y rayos X |
Laboratorio |
35% |
35% |
Rayos X (incluye medicina nuclear, pruebas diagnósticas cardiaca (stress test,
echo cardio, y otros) |
60% |
60% |
Pruebas especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) |
75% |
75% |
Pruebas moleculares y/o genéticas |
75% |
75% |
Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas
|
Servicios preventivos (incluyendo los de mujer y autismo) |
0% |
0% |
Inmunizaciones preventivas (vacunas) |
0% |
0% |
Inmunización para virus respiratorio sincitial (vacuna) |
0% |
0% |
Servicios de Dental y Visión pediátrica |
Dental pediátrico |
0% |
0% |
Visión pediátrica (lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de
corrección visual) |
0% |
0% |