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Formulario de Medicamentos

​​Formulario​ de Med​icamentos

El Formulario de Medicamentos incluye la guía de medicamentos cubiertos por tu plan de medicamentos con receta.

Identifica tu Formulario​

Tu tarjeta del plan te ayudará a conocer cuál es tu Formulario de Medicamentos.
La imagen es sólo un ejemp​lo. El diseño de la Tarjeta del Plan podría cambiar o modificarse.

Card Image 


​Formulario de Medicamentos Beneficios Esenciales (EHB, por sus siglas en inglés)​

Este formulario aplica a los asegurados cuyas tarjetas contienen los siguientes detalles para el beneficio efectivo en 2025:

MCS Personal Directo- # de grupo que comience con 79-65xxxx con Paquete de Beneficios entre 6318 al 6361 y 9176 al 9177.


Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase ​a su póliza o certificado de beneficios

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Listado de Medicamentos PDL

Un formulario abierto es una lista de medicamentos preferidos, donde tienes acceso a todos los medicamentos. Sin embargo, los medicamentos que no están en la lista preferida pagarán un copago o coaseguro más alto que aquellos medicamentos incluidos en la lista.

El formulario para 2025 aplica a los asegurados cuyo número de grupo no comience con 79-65XXXX ni 79-67XXXX.


Formulario 2025

Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su póliza o certificado de beneficios


Formulario de Medicamentos Value


Este formulario aplica para el beneficio 2025 a los asegurados cuyas tarjetas contienen los siguientes detalles:

  • MCS Global Essential- # de grupo que comience con 79-67xxxx con paquete de beneficio del 9654-9677.
  • MCS Global Premium- # de grupo que comience con 79-67xxxx con paquete de beneficio del 9750-9809.
  • MCS Global Elite- # de grupo que comience con 79-67xxxx con paquete de beneficio del 9690-9749​.
  • MCS Global Elite- pudiera aplicar a algunos grupos, favor refiérase a su póliza o certificado de beneficios.


  

Formulario Value 2024
Formulario Value 2025

* Si tu beneficio es efectivo en 2024, favor refiérase a los formularios de 2024.

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