Este formulario aplica a los asegurados cuyas tarjetas contienen los siguientes detalles para el
beneficio efectivo en 2024:
* Si tu paquete de beneficio no está en el texto antes mencionado, favor refiérase a los
formularios de 2023.
Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su
póliza o certificado de beneficios
Un formulario abierto es una lista de medicamentos preferidos, donde tienes acceso a todos los
medicamentos. Sin embargo, los medicamentos que no están en la lista preferida pagarán un copago o
coaseguro más alto que aquellos medicamentos incluidos en la lista.
Este formulario para 2024 aplica a los asegurados cuyo número de grupo no comience con 79-65XXXX
ni 79-67XXXX.
* Si su beneficio es efectivo en 2023, favor refiérase a los formularios de 2023.
Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su
póliza o certificado de beneficios
Formulario de Medicamentos Value
Este formulario aplica para el beneficio 2024 a los asegurados cuyas tarjetas contienen los
siguientes detalles:
-
MCS Global Essential- # de grupo que comience con 79-67xxxx con
paquete de beneficio del 9196-9219.
-
MCS Global Premium- # de grupo que comience con 79-67xxxx con paquete
de beneficio del 9220-9279.
-
MCS Global Elite- # de grupo que comience con 79-67xxxx con paquete de
beneficio del 9280-9351.
-
Para grupos grandes puede aplicar el beneficio
* Si tu beneficio es efectivo en 2023, favor refiérase a los formularios de 2023.
Para asegurar la aplicabilidad del formulario, favor refiérase a su
póliza o certificado de beneficios
