DIABETES MELLITUS:
ESTÁNDARES DE ATENCIÓN MÉDICA
DIRIGEN EL
CUIDADO DE
LOS PACIENTES CON DIABETES
Por: Dr. Ángel Comulada, MD
Especialista en Endocrinología de la Red de Proveedores de MCS
En Estados Unidos una persona es diagnosticada con diabetes cada 23 segundos, según
datos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés). Ante la alta
incidencia, la ADA revisa anualmente las guías que incluyen los parámetros clínicos de esta
enfermedad crónica en lo que se conoce como los Estándares de Atención Médica en
Diabetes.
Estas guías, consultadas por los proveedores de atención médica a nivel nacional, permiten
que los profesionales de la salud que brindan servicios a pacientes con diabetes estén a la
vanguardia. La diabetes es la tercera causa de muerte en Puerto Rico, por lo que conocer
la guía es esencial para facilitar el diagnóstico y optimizar el tratamiento de personas con
diabetes. Además, el documento incluye estrategias para la prevención o el retraso de la
diabetes tipo 2 y sus comorbilidades y comparte enfoques terapéuticos que pueden
reducir las complicaciones, mitigar el riesgo cardiovascular y renal y mejorar la salud de los
pacientes.
Este año la ADA revisó prácticamente casi todas las secciones bajo los
Estándares de Atención Médica:
Cernimiento. Ahora la edad para el examen preventivo para diagnosticar
prediabetes y diabetes tipo 2 en pacientes sin factores de riesgo bajó de
45 años a 35.
Diagnóstico, prevención, evaluación y manejo de comorbilidades. Para
pacientes con comorbilidades o a riesgo de complicaciones, aunque la metformina
ha sido la primera opción de tratamiento para el manejo de esta enfermedad, las
nuevas guías recomiendan el uso de antagonistas del receptor GLP-1 o inhibidores
SGLT2 (o nonsteroidal mineralocorticoidreceptor antagonist-finerenone, cuando los
SGLT2 no son bien tolerados) en conjunto con metformina o en sustitución de esta.
Esta es la recomendación para pacientes con riesgo de arterosclerosis, fallo cardiaco
o enfermedad crónica del riñón, para ayudarles a reducir eventos cardiovasculares y
progreso de la enfermedad. Las pasadas guías recomendaban utilizar el inhibidor
SGLT-2 o el antagonista del receptor GLP-1 para enfermedad del corazón o riñón,
pero ahora se recomienda una combinación de ambas para reducir los riesgos aún
más.
- Este año se incluyen recomendaciones para el manejo de pacientes con condiciones como
enfermedad del hígado graso no alcohólica (NAFLD, por sus siglas en inglés) y
la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés).
- Respecto a la retinopatía diabética, la guía indica que las inyecciones
intraoculares son la alternativa al tratamiento de láser y reducen el riesgo de perder la
visión. También estas inyecciones se añaden como recomendación para
pacientes con edema macular diabético.
- Se establece que los niveles bajos de azúcar son un asunto urgente y que es importante
evaluar el riesgo del paciente de sufrir de hipoglucemia, educarlo y hacer ajustes a su tratamiento.
Educación al paciente por parte de los médicos con un enfoque individualizado
que le permita tener calidad de vida y mejorar su actividad física, peso y
alimentación, así como orientarles sobre las nuevas tecnologías.
Vacunación. Debido a que la diabetes y la obesidad son factores de riesgo para el
COVID-19, se incluyen recomendaciones de vacunación contra este virus y contra
la influenza en pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular.
Control de peso La guía añadió evidencia de la importancia de atender el
problema de obesidad y recomienda establecer un plan para perder peso que
incluya recomendaciones de lo que debe comer y en qué cantidades para lograr
bajar un 7% de su peso inicial, y aumentar actividad física al menos a 150 minutos
por semana. También se añadió evidencia de los nuevos medicamentos para bajar de
peso aprobados por la FDA y recomendaciones relacionadas a las causas y
tratamiento de hipoglucemia luego de una cirugía bariátrica.
Niños y adolescentes. Esta sección ahora incluye tablas con recomendaciones de
cernimiento y tratamiento de complicaciones y condiciones relacionadas en esta
población para diabetes tipo 1 y 2. De igual forma, se discute la importancia de los
cuidadores en su rol de apoyo al paciente, para que no se le transfiera de manera
prematura el autocuidado de su condición a temprana edad. Se le da, además, mayor
importancia a las condiciones cardiovasculares incluyendo más información del
tiempo de cernimiento y tratamiento. La guía también añade recomendaciones para
el uso del sistema de monitoreo continuo de glucosa (CGM, por sus siglas en inglés)
en jóvenes con diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones diariamente o infusión
continua de insulina subcutánea.
Embarazadas. Una nueva recomendación con evidencia de la telemedicina en
féminas con diabetes gestacional fue incluida, así como una de actividad física. En el
caso de mujeres que planifican quedar embarazadas, se recomienda un examen de
azúcar en ayunas, especialmente si tienen factores de riesgo.
Tecnología como aliada de la salud del paciente de diabetes
La sección 7 de estas guías recoge aquellos avances tecnológicos que apoyan al paciente en
su diario vivir, sobre todo para el monitoreo de su glucosa. Precisamente, el sistema de
monitoreo continuo de glucosa (CGM, por sus siglas en inglés) es uno de los equipos que
ayuda al paciente a estar al tanto de sus niveles de azúcar las 24 horas del día. El pasado
año se recomendaba un CGM para personas que usaran insulina de acción rápida
(Novolog, Humalog y Fiasp, entre otras). Ahora, se añaden los que usan insulina de acción
prolongada (basal) y menores con diabetes tipo 1 y 2 que usan insulina de acción rápida.
Los pacientes pueden tomar decisiones informadas en su alimentación y actividad física al
ver continuamente, y de manera más fácil que con el tradicional glucómetro, cómo sus
niveles de azúcar en sangre se comportan a través del día. En el caso de pacientes con vidas
activas y que trabajan, que son propensos a descuidarse y pasar períodos prolongados sin
comer o no comen lo adecuado, estos se benefician de tener un CGM que les avisa si su
azúcar se descontrola.
Estas lecturas permanecen grabadas para beneficio del paciente y permite que el médico
pueda analizar los datos de los valores de glucosa, ver tendencias, y evaluar los rangos
cuando se ingieren alimentos y durante la actividad física. La evidencia ha demostrado que
los pacientes con un CGM tienen un rol más activo en su tratamiento y un mejor control
de su alimentación y sus medicamentos. Este dispositivo mejora su calidad de vida y les
ayuda a tomar a tiempo medidas para evitar que su salud se afecte o llegar al hospital.
Los estándares de atención médica de diabetes evidencian los beneficios del uso de la
tecnología como aliada en el manejo de esta condición, pero también destacan la
importancia de que los pacientes y sus cuidadores reciban la educación y el adiestramiento
adecuado y que sean evaluados en sus destrezas para manejar estos dispositivos, entender
sus datos y usarlos para fomentar el autocuidado y que puedan manejar adecuadamente su
condición.
Referencias:
- “American Diabetes Association.” American Diabetes Association | Research, Education, Advocacy, https://diabetes.org/?ada_source=WWP211001LW001M001CC&ada_sub_source=go ogle&utm_source=google&utm_medium=search&utm_campaign=awareness-campaign &utm_term=one-time&utm_content=ad&autologin=true&s_src=AAP181101LXXXX M001CC%E2%80%9D&gclid=CjwKCAjwvsqZBhAlEiwAqAHElW6gER-oTFd0uSSEFq-J w3LHIeO1oEI3nI3tZOZ6oGS_kZA3v1AfnxoCKn8QAvD_BwE&gclsrc=aw.ds.
- “Continuous Glucose Monitoring.” National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, U.S. Department of Health and Human Services, https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/managing-diabetes/co ntinuous-glucose-monitoring.
- “The ADA's 2022 Standards of Medical Care in Diabetes Update.” National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, U.S. Department of Health and Human Services, https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/diabetes-discoveries-practi ce/ada-2022-standards-of-medical-care-in-diabetes-update.
- “Tipos De Insulina.” Diabetes Education Online, https://dtc.ucsf.edu/es/tipos-de-diabetes/diabetes-tipo-2/tratamiento-de-la-diabetes-tip o-2/medicamentos-y-terapias-2/prescripcion-de-insulina-para-diabetes-tipo-2/tipos-deinsulina/.
- “Your Guide to the 2022 Changes to the ADA Standards of Care.” DiaTribe, Nov. 2022, https://diatribe.org/your-guide-2022-changes-ada-standards-care.
- . CGM Pocket Guide - Diabetes Educator. https://www.diabeteseducator.org/docs/default-source/living-with-diabetes/guides/pock et_cgm_guide_english.pdf?sfvrsn=2.
