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Por: Dra. Carolyn Rodríguez, PharmD
Vicepresidenta Ejecutiva de Farmacia de MCS

La sobreutilización de medicamentos opioides ha sido tema de conversación en el campo médico y de salud pública durante los últimos años. Diversos sectores han implementado esfuerzos para atender esta situación de salud que pone en riesgo la vida de miles de personas que usan opioides para el manejo del dolor. Sin embargo, es importante también hablar de las benzodiacepinas, uno de los grupos de medicamentos más recetados en Puerto Rico que también tiene potencial de abuso.

Según datos estadísticos, a partir de la pandemia del COVID-19, la cantidad de personas que usan estos medicamentos recetados incrementó sustancialmente, de menos de 7,000 personas por año en el 2019 a más 9,500 personas a partir del primer trimestre del 2020. Además, según el Programa de Monitoreo de Medicamentos Controlados (PDMP), del 2020 al 2022 se prescribieron 2,045,861 recetas de opioides y 8,784,869 de recetas de benzodiazepinas en Puerto Rico. Debido a este aumento en utilización, surge la necesidad de educar a los pacientes acerca del peligro asociado al uso simultáneo de estos medicamentos. El uso de opioides en combinación con benzodiacepinas puede deprimir el sistema nervioso central y ocasionar efectos secundarios serios, tales como: mareos, confusión, sueño excesivo, problemas respiratorios o respiración muy lenta que pueden llevar a un coma, sobredosis o la muerte.

Aunque la utilización de benzodiacepinas en la Isla es mucho mayor que la de los opioides, contrario al escenario en Estados Unidos, es esencial conocer cómo optimizar la prescripción de estos medicamentos para el dolor y así reducir el uso concurrente y sus complicaciones. La guía1 de práctica clínica para la prescripción de opioides para el dolor establecida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) es una herramienta que ayuda a los médicos, profesionales de la salud y pacientes a trabajar juntos para tomar decisiones informadas y centradas sobre el tratamiento para el dolor del paciente. Esta guía, que fue actualizada en el 2022, destaca 12 recomendaciones a profesionales de la salud para apoyarlos en el tratamiento de pacientes ambulatorios de 18 años o más con:

• dolor agudo: duración de menos de un (1) mes
• dolor subagudo: duración de uno (1) a tres (3) meses
• dolor crónico:duración de más de tres (3) meses

A continuación, enumeramos las 12 recomendaciones y detalles adicionales para facilitar su implementación en la práctica:

1. Las terapias no opioides son tan efectivas como los opioides para muchos tipos de dolor agudo comunes. Las terapias no opioides incluyen:
   • Medicamentos no opiáceos: acetaminofén, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs), antidepresivos y anticonvulsivos seleccionados.
   • Tratamientos físicos: terapia de calor, acupresión, manipulación espinal, neuromodulación eléctrica remota, masajes, terapia de ejercicios y pérdida de peso, entre otros
   • Tratamientos conductuales: terapia cognitiva conductual y reducción del estrés, atención plena, entre otros.
2. Se prefiere la terapia no opioide para el dolor subagudo y crónico. Los médicos deben maximizar el uso de terapias farmacológicas y no farmacológicas y solo deben considerar iniciar la terapia con opioides si se espera que los beneficios superan los riesgos para el paciente. Se debe discutir con el paciente cómo se suspenderá la terapia con opioides si los beneficios no superan los riesgos.
3. Al comenzar la terapia con opioides para el dolor agudo, subagudo o crónico, deben considerar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación y acción prolongada (ER/LA).
4. Cuando se inicia un tratamiento con opioides en pacientes con dolor agudo, subagudo o crónico que nunca han recibido opioides (naive), los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja.
5. Para los pacientes que ya reciben terapia con opioides, los médicos deben evaluar cuidadosamente los beneficios, riesgos y el cambio de la dosis. A menos que haya indicios de un problema potencialmente mortal, la terapia con opioides no debe suspenderse abruptamente y tampoco se debe reducir rápidamente la dosis.
6. En el caso del tratamiento de dolor agudo, no se debe prescribir una cantidad de opioides superior a la necesaria, de acuerdo con la duración esperada del dolor y su intensidad
7. Los médicos deben evaluar los beneficios y los riesgos con los pacientes dentro de la primera y cuarta semana posterior al inicio de la terapia con opioides para el dolor subagudo o crónico. Esta evaluación también aplica cuando hay aumento en la dosis.
8. Antes de comenzar y durante la terapia con opioides, los médicos deben evaluar los riesgos relacionados con los opioides y discutirlos con el paciente. Deben también realizar un plan con el paciente donde se establezcan estrategias para mitigar el riesgo, incluyendo ofrecer naloxona.
9. Al prescribir una terapia inicial con opioides y durante la terapia, los médicos deben revisar el historial de recetas de sustancias controladas del paciente utilizando los datos del programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP, por sus siglas en inglés) para determinar si el paciente está recibiendo dosis o combinaciones de opioides que aumentan su riesgo de sobredosis.
   • Herramienta PMP Aware: https://puertorico.pmpaware.net/login
10. Al prescribir opioides para el dolor subagudo o crónico, los médicos deben considerar los beneficios y riesgos de las pruebas toxicológicas para evaluar los medicamentos recetados, así como otras sustancias controladas recetadas y no recetadas.
11. Los médicos deben tener especial precaución al prescribir analgésicos opioides y benzodiacepinas al mismo tiempo y considerar si los beneficios superan los riesgos de la prescripción simultánea de opioides y otros depresores del sistema nervioso central.

    Los opioides y benzodiacepinas con mayor utilización en Puerto Rico son:

    Opioides	Benzodiacepinas
    tramadol (Ultram®) oxicodona (OxyContin®, Percocet®) fentanyl	clonazepam (Klonopin®) temazepam (Restoril®) lorazepam (Ativan®) alprazolam (Xanax®) diazepam (Valium®)

12. Los médicos deben ofrecer u organizar el tratamiento con medicamentos basados en la evidencia para tratar a los pacientes con trastorno por consumo de opioides. La desintoxicación por sí sola para estos pacientes no es recomendada debido a los riesgos mayores de reanudar el consumo de drogas, sobredosis y muerte por sobredosis.

Optimizar la prescripción de terapias farmacológicas con alto potencial de abuso es esencial para mejorar la efectividad del tratamiento y promover la seguridad del paciente. Estas recomendaciones, así como su conocimiento acerca del historial médico del paciente que recibe tratamiento para el dolor, le permitirá mejorar la comunicación acerca de los riesgos y beneficios, así como trabajar en equipo para tomar decisiones centradas en su bienestar.

La guía para la prescripción de opioides no aplica para el manejo del dolor en pacientes con la enfermedad de células falciformes (sickle cell disease), cáncer y en cuidado paliativo.

Referencias:

1. Alza en el Uso de Fármacos para Ansiedad.” ENDI, http://www.cfpr.org/files/endi-news.pdf Accessed 30 June 2023.
2. ASSMCA Brinda Adiestramiento Esencial a Profesionales de La Salud En Puerto Rico.” WIPR, 24 Feb. 2023, https://wipr.pr/assmca-brinda-adiestramiento-esencial-a-profesionales-de-la-salud-en-puerto-rico/
3. Puerto Rico Opioids Dashboard. Programa de Opioides de la Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo (SAPD) del Departamento de Salud de Puerto Rico (DSPR): Puerto Rico Opioids Dashboard pr.gov
4. Puerto Rico PDMP. Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA). https://www.pdmpassist.org/pdf/resources/South-East-Regional-Meeting/19-C_Epidemiology_Puerto_Rico.pdf