Algunos servicios de salud requieren una precertificación antes de que el servicio sea brindado. Nuestro personal clínico de la Unidad de Precertificaciones es quien evalúa las solicitudes para estos servicios. La unidad valida su cubierta de beneficios y necesidad médica previniendo riesgos y garantizado que usted reciba servicios adecuados y de calidad.
La determinación de beneficio (precertificación) es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que usted o su médico puedan tener para cubrir un servicio o cuidado de salud que usted necesite. Las determinaciones de beneficios acerca de cuidado médico o servicios cubiertos deben ser solicitadas antes de que el servicio sea brindado. Este proceso aplica a todos los procedimientos, estudios, artículos y servicios que requieren precertificación. MCS Life no será responsable por el pago de servicios recibidos o prestados sin precertificación, excepto en casos de emergencia, conforme a lo establecido bajo la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000.
Usted, su médico, proveedor de servicio o alguien a quien usted nombre puede solicitarnos una precertificación. La persona que usted nombre será su Representante Autorizado. Usted puede nombrar a un pariente, amigo, intercesor, médico o a cualquier otra persona para que actúe por usted. Si desea que alguien que todavía no está autorizado bajo las leyes estatales actúe por usted, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de Nombramiento de Representante que le otorga a esa persona permiso legal para ser su representante autorizado. Para descargar el formulario presione aquí.
De necesitar información adicional o verificaciones sobre cubiertas de beneficios puede comunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente al 787-281-2800 (área metro) o al 1-888-758-1616 (libre de costo) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Personas con impedimento auditivo (TTY) pueden comunicarse al 1-866-627-8182.
Los servicios o procedimientos que requieren precertificación pueden variar de acuerdo con su cubierta de beneficios. Es importante validar con el Departamento de Servicio al Cliente en caso de que tenga dudas sobre si algún servicio requiere o no precertificación o tienen algún límite establecido.
Algunos criterios utilizados al momento de evaluar su solicitud de precertificación:
Los requisitos mínimos para trabajar su solicitud son:
Toda esta información debe ser enviada por fax a alguno de los siguientes números: 787.622.2434, 787.622.2436, o puede llamar al Centro de Llamadas de Servicio al Cliente al 787-281-2800.
Cuando el servicio requerido cumple con todos los criterios establecidos, tanto usted como su proveedor serán informados vía telefónica y/o por correo postal. Dependiendo del servicio solicitado, la precertificación será efectiva por un tiempo determinado.
Cuando la solicitud de servicio resulta desfavorable, una carta le será enviada a usted y su proveedor detallando las razones de la determinación adversa. Esta carta le informará sobre su derecho a apelar la decisión.
Usted, su médico, proveedor o su representante autorizado pueden solicitarnos una precertificación comunicándose al Centro de Llamadas de Servicio al Cliente al 787-281-2800 (área metro) o al 1-888-758-1616 (libre de costo) o al TTY 1-866-627-8182 (para personas audio impedidas). Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. También puede solicitar una precertificación completando el formulario de Solicitud de Precertificación, con la ayuda de su médico y enviándolo a través de fax al 787.622.2434, 787.622.2436 o 787.620.1336.
La solicitud que usted, su médico, proveedor o su representante autorizado hagan para una precertificación puede ser considerada estándar o expedita (urgente). Las solicitudes aceleradas o urgentes deben solicitarse si su médico determina que su salud o capacidad para funcionar podrían afectarse seriamente o estar en peligro si no recibe el servicio solicitado con prontitud.
Si su médico solicita o lo apoya en solicitar una solicitud expedita, su solicitud será trabajada de manera rápida. Para una solicitud expedita, le proveeremos nuestra determinación acerca del cuidado médico o servicios que usted solicitó dentro de 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si necesitamos información adicional, como por ejemplo el expediente médico, le notificaremos con al menos un (1) intento de llamada telefónica sobre la deficiencia dentro de 24 horas y le proveeremos no menos de 48 horas para someter la información adicional. La determinación final será realizada dentro de 48 horas luego de recibir la información adicional o luego de la fecha de vencimiento provista para someter la información adicional solicitada.
Si su solicitud es estándar, estaremos tomando una determinación dentro de 15 días, o dentro de 72 horas si usted tiene un diagnóstico de cáncer, luego de recibir su solicitud. Si necesitamos información adicional, como por ejemplo el expediente médico, le notificaremos con al menos un (1) intento de llamada telefónica sobre la deficiencia antes de los primeros 15 días y le proveeremos no menos de 45 días para someter la información adicional. La determinación final será realizada luego de recibir la información adicional o luego de la fecha de vencimiento provista para someter la información adicional solicitada.
MCS Life requiere precertificación para ciertos artículos y servicios razonables y necesarios para el diagnóstico y tratamiento de salud. Como parte del proceso de precertificación, evaluaremos si el artículo o servicio solicitado está cubierto en su póliza de beneficios. Si el artículo o servicio está cubierto y requiere precertificación, basamos las decisiones utilizando guías clínicas y políticas médicas basadas en evidencia científica, así como en las condiciones generales de cubierta y beneficios establecidos en las leyes de Puerto Rico.
