COBRA

Continúa con tu cubierta médica luego de dejar el trabajo

¿Qué es?

La Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (“COBRA”) requiere que la compañía le provea al empleado y/o el cónyuge del empleado y sus dependientes cubiertos, que cualifican como beneficiarios bajo la ley COBRA, la oportunidad de continuar su cubierta.

Esto se hace bajo el mismo programa de beneficios médicos, por un período temporero, a las tarifas de primas del plan grupal, y se otorga bajo ciertas circunstancias en las cuales la cubierta del empleado de lo contrario hubiese terminado.

COBRA sólo aplica a grupos de 20 o más empleados.

Beneficiarios Cualificados

Como beneficiario cualificado, tú, como empleado, puedes elegir continuar tu cubierta médica, de medicamentos recetados, dental, de visión, la cuenta de gastos flexibles de cuidado de la salud y la cubierta del PAE en vigor en la fecha en que tu cubierta de lo contrario hubiese terminado.

El empleado también puede, bajo ciertas circunstancias, ser elegible para continuar la participación de empleado en la cuenta de gastos flexibles de cuidado de la salud.

Los beneficiarios cualificados incluyen al empleado, el cónyuge del empleado, y los hijos dependientes que están cubiertos bajo el programa de beneficios médicos inmediatamente antes de que termine la cubierta.

Un beneficiario cubierto también incluye a un hijo nacido o adoptado por el empleado mientras el empleado está suscrito en la cubierta de continuación de COBRA, siempre y cuando el empleado notifique al Administrador de Reclamaciones dentro de los 30 días subsiguientes al evento.

El empleado no tiene que demostrar que él o ella es asegurable para poder seleccionar la cubierta continuada. Sin embargo, la cubierta continuada bajo COBRA se provee sujeta a la elegibilidad del empleado para la cubierta.

La compañía, o patrono, se reserva el derecho de terminar la cubierta del empleado retroactivamente si se determina que el empleado es inelegible bajo los términos del programa de beneficios médicos.

Tienes 60 días para escoger quedarte con el plan

El empleado tendrá 60 días a partir de la fecha del evento cualificante para elegir la cubierta continuada bajo COBRA. Si el empleado no selecciona la cubierta de COBRA dentro de ese período de tiempo, éste(a) no será elegible para la cubierta bajo COBRA.

El empleado tendrá que pagar la prima entera, más un 2% de gastos administrativos, para la cubierta continuada. Hay un período de gracia de por lo menos 30 días para el pago de la prima regular programada. Un período de gracia de 45 días aplica para el primer pago de la prima del empleado.

La continuación de COBRA para el programa de beneficios médicos es administrada por el Departamento de Recursos Humanos o una compañía contratada como Administrador de COBRA

¿Quién está cubierto?

Empleados

Si el empleado tiene cubierta médica, de medicamentos recetados, dental, de visión o beneficio de PAE auspiciado por la compañía, éste(a) tiene el derecho a seleccionar su cubierta continuada si pierde su cubierta de salud grupal de empleados debido a que su jornada de trabajo es reducida o por pérdida del empleo (por razones que no sean conducta inapropiada crasa por parte del empleado).

Si el empleado deja de trabajar luego de una licencia que cualifique bajo el Family and Medical Leave Act, el evento que causará la cubierta continuada es la fecha más temprana entre la fecha en que el empleado indique que no regresará a trabajar luego de licencia o el último día del período de la licencia bajo la FMLA.

Cónyuges

Si el individuo es el cónyuge de un empleado y éste(a) está cubierto por un programa de beneficios médicos auspiciado por la compañía en el día antes del evento cualificante, el individuo es un beneficiario cualificado y tiene el derecho a elegir la cubierta continuada si pierde la cubierta de salud grupal bajo un plan de salud grupal auspiciado por la compañía por cualquiera de las siguientes razones:

la muerte del cónyuge
pérdida del empleo del cónyuge (por razones que no sean conducta inapropiada crasa)
o una reducción del horario de trabajo del cónyuge
divorcio o separación legal del cónyuge
el cónyuge es elegible para Medicare

Hijos o Dependientes

Si el individuo es un hijo dependiente cubierto de un empleado cubierto por un programa de beneficios médicos auspiciado por la compañía el día antes del evento cualificante, el individuo es un beneficiario cualificado y tiene el derecho a seleccionar la cubierta continuada si pierde la cubierta de salud grupal bajo dicho programa por cualquiera de las siguientes razones:

la muerte del empleado
pérdida del empleo del empleado (por razones que no sean conducta inapropiada crasa) o una reducción del horario de trabajo del empleado
divorcio o separación legal del empleado
el empleado es elegible para Medicare
el dependiente deja de ser un "hijo dependiente" bajo el programa auspiciado por la compañía.

Si el empleado cubierto elige la cubierta continuada y luego tiene un hijo (ya sea por nacimiento o adopción, o colocación para adopción) durante el período de la cubierta continuada, el nuevo hijo también es elegible para convertirse en un beneficiario cualificado.

De acuerdo con los términos del plan de salud grupal auspiciado por el patrono y los requisitos de las leyes federales, estos beneficiarios cualificados pueden ser añadidos a la cubierta COBRA al proveerle al Administrador de COBRA una notificación del nacimiento, adopción o colocación para adopción del niño nuevo. Se debe proveer esta notificación en la hoja de COBRA diseñada para dicho propósito e incluir cualquier información o documentos adicionales que deben ser entregadas con la hoja.

Si el empleado cubierto no le notifica a tiempo a la compañía (de acuerdo a los términos de los planes de salud grupales auspiciados por la Compañía), no se le ofrecerá la opción de elegir la cubierta de COBRA para su hijo.

Los dependientes adquiridos recientemente (que no sean los hijos nacidos a, adoptados por, o puestos en adopción con el empleado) no serán considerados beneficiarios cualificados, pero pueden ser añadidos a la cubierta continuada del empleado.

Elecciones por Separado

Cada beneficiario cualificado tiene derecho a una elección independiente para la cubierta de COBRA. Por ejemplo, si puede seleccionar entre varios tipos de cubierta, cada beneficiario cualificado que es elegible para la cubierta continuada tiene el derecho a hacer una elección por separado entre los distintos tipos de cubierta.

Por lo tanto, un cónyuge o un hijo dependiente tienen el derecho a elegir cubierta continuada aunque el empleado cubierto no haga esa elección. Igualmente, un cónyuge o hijo dependiente puede elegir una cubierta diferente a la que el empleado haya elegido.

Los deberes del Empleado

De acuerdo a la ley, el empleado o miembro de la familia tiene la responsabilidad de proveerle una notificación al Departamento de Recursos Humanos o compañía contratada como Administrador de COBRA sobre un divorcio, separación legal o la pérdida de estatus de dependiente de un hijo bajo la cuenta médica y de medicamentos recetados, servicios dentales o de gastos flexibles para el cuidado de la salud auspiciados por la Compañía. Se debe proveer esta notificación en la hoja diseñada para tales propósitos y debe incluir cualquier información o documentos que deben proveerse con la notificación.

Esta notificación debe proveerse dentro de los 60 días subsiguientes a la fecha del divorcio, separación legal o pérdida de estatus de dependiente del hijo (o si más tarde, la fecha en que la cubierta normalmente se hubiese perdido debido al evento).

Si el empleado o el miembro de la familia no le proveen esta notificación al Departamento de Recursos Humanos o compañía contratada como Administrador de COBRA dentro de dicho período de 60 días, no se le ofrecerá a cualquier miembro de la familia que pierda su cubierta la opción de elegir la cubierta continuada.

Cuando se le notifique a la compañía que uno de estos eventos ha ocurrido, la Compañía a su vez le notificará al empleado que éste(a) tiene el derecho a elegir una cubierta continuada.

Si el empleado o el miembro de la familia del empleado no le notifica al Departamento de Recursos Humanos o compañía contratada como Administrador de COBRA y cualquier reclamación es pagada por error por concepto de gastos incurridos luego de la fecha en que la cubierta normalmente hubiese terminado por un divorcio, separación legal, o la pérdida de estatus de dependiente de un hijo, entonces se les requerirá al empleado y a los miembros de la familia que le reembolsen a los planes de salud grupales auspiciados por el patrono por cualquier reclamación pagada por error.

Los deberes del patrono

Los beneficiarios cualificados serán notificados de su derecho a elegir la cubierta continuada automáticamente (sin que se requiera una acción del empleado o de un miembro de la familia) si cualquiera de los siguientes eventos ocurriera resultando en la pérdida de la cubierta:

muerte del empleado
pérdida de empleo del empleado (por razones que no sean conducta inapropiada crasa)
reducción del horario de trabajo del empleado
divorcio o separación legal del cónyuge
derecho a Medicare del empleado

Eligiendo COBRA

De acuerdo a la ley, el empleado debe elegir la cubierta continuada dentro de los 60 días subsiguientes a la fecha en que perdió la cubierta debido a uno de los eventos descritos anteriormente, o, si más tarde, 60 días luego de que el patrono provea la notificación del derecho de la persona a elegir la cubierta continuada.

Un empleado o miembro de la familia que no escoja la cubierta continuada dentro del período de tiempo descrito anteriormente perderá su derecho a elegir la cubierta continuada. Para elegir la cubierta de COBRA, debe contactar al Departamento de Recursos Humanos o compañía contratada como Administrador de COBRA.

Si el empleado elige la cubierta continuada, se le requiere darle una cubierta que, al momento en que se provee la cubierta, es idéntica a la cubierta provista bajo el programa de beneficios médicos a empleados o miembros de la familia bajo una situación similar.

Esto significa que si la cubierta para empleados o miembros de la familia en situaciones similares es modificada, la cubierta del empleado será modificada. “Situación similar” se refiere al empleado o dependiente actual que no ha tenido en evento cualificante.

Duración de COBRA

La ley requiere que al empleado se le dé la oportunidad de mantener una cubierta continuada por 36 meses, a menos que el empleado haya perdido la cubierta del plan de salud grupal debido a la pérdida de empleo o a una reducción del horario de trabajo. En dicho caso, el período de cubierta continuada requerida es de 18 meses.

Eventos cualificantes adicionales, como la muerte del empleado, divorcio, separación legal, o derecho a Medicare o la pérdida de estatus de dependiente de un hijo pueden ocurrir mientras la cubierta continuada bajo COBRA esté en efecto debido a la pérdida de empleo o reducción de horas de trabajo (Segundo Evento Cualificante).

El Segundo Evento Cualificante puede tener como resultado que el período de cubierta continuada de 18 meses sea extendido a 36 meses, pero en ningún caso excederá la cubierta los 36 meses a partir de la fecha del evento que originalmente hizo elegible a un beneficiario cualificado para elegir la cubierta.

Los deberes del empleado una vez Hay un Segundo Evento Cualificante

Si el empleado o miembro de la familia cubierto experimenta un Segundo Evento Cualificante que le daría el derecho a meses adicionales de cubierta, éste(a) debe notificarlo a la compañía o patrono. Se debe proveer la notificación en la hoja diseñada para dichos propósitos, y se debe incluir cualquier información y documentos que deben proveerse en o con la notificación.

Esta notificación debe proveerse dentro de los 60 días subsiguientes a la fecha del Segundo Evento Cualificante (o, si más tarde, la fecha en que la cubierta normalmente se hubiese perdido debido al Segundo Evento Cualificante).

Además, también se le requerirá al empleado o miembro de la familia cubierto que provea cualquier documentación de apoyo, si alguna, requerida por la compañía; por ejemplo, certificado de defunción, sentencia de divorcio, acuerdo de separación, certificado de nacimiento del dependiente, licencia de conducir, certificado de matrimonio o carta de la universidad o institución indicando que el dependiente ya no es un estudiante a tiempo completo o una carta de la Administración de Seguro Social indicando que el individuo tiene derecho a Medicare.

Cuando se le notifica a la compañía que uno de estos eventos ha ocurrido, el miembro de la familia cubierto automáticamente tendrá derecho a un período extendido de cubierta continuada.

Si el empleado o el miembro de la familia cubierto no proveen la notificación apropiada y documentos de apoyo al patrono durante este período de notificación de 60 días, el miembro de la familia cubierto no tendrá derecho a cubierta continuada.

Reglas especiales para incapacidad

Los 18 meses de cubierta pueden ser extendidos a 29 meses si la Administración de Seguro Social determina que el empleado o miembro de la familia cubierto está incapacitado (para propósitos de incapacidad del Seguro Social) al momento del evento cualificante o en cualquier momento durante los primeros 60 días de cubierta continuada.

Esta extensión de 11 meses está disponible a todos los miembros de la familia que son beneficiarios cualificados debido a la pérdida de empleo o reducción del horario de trabajo, aún aquéllos que no están incapacitados.

Para beneficiarse de esta extensión, el beneficiario cualificado debe notificarle al Administrador de COBRA dentro de los 60 días subsiguientes a la determinación del Seguro Social sobre la incapacidad y antes de que termine el período original de cubierta continuada de 18 meses.

Se debe proveer la notificación en la hoja diseñada para dichos propósitos, y se debe incluir cualquier información o documentos adicionales que deben ser entregadas en o con la hoja.

Si durante la cubierta continuada, la Administración de Seguro Social determina que el beneficiario cualificado ya no está incapacitado, el individuo debe notificarle al Departamento de Recursos Humanos o compañía contratada como Administrador de COBRA de dicha determinación dentro de los 30 días subsiguientes a la fecha en que se hace, en cuyo momento la extensión de 11 meses terminará. Se debe proveer esta notificación de la misma manera, e incluir la información requerida para una notificación de incapacidad según descrita anteriormente.

Si un beneficiario cualificado se incapacita y otro evento cualificante ocurre dentro del período de cubierta continuada de 29 meses, entonces el período de cubierta continuada es de 36 meses después de la pérdida de empleo o reducción en el horario.

Medicare

Si el empleado pierde la cubierta (médica, de medicamentos recetado, dental, de visión, PAE o cuidado de la salud FSA), debido a la pérdida de empleo o reducción en horario, la cubierta de COBRA de los miembros de la familia cubiertos del empleado no terminará antes de los 36 meses a partir de la fecha en que el empleado comenzó a estar cubierto bajo Medicare.

Segundo periodo de elección especial

La Trade Reform Act of 2002 creó un derecho especial de COBRA aplicable a empleados que han perdido su empleo o han experimento una reducción en su horario de trabajo y que cualifican para una asignación de reajuste comercial (“Trade Readjustment Allowance”) o asistencia alterna de ajuste comercial (“alternative trade adjustment assistance”).

Estos individuos pueden ya sea acogerse a un crédito contributivo u obtener un pago por adelantado del 65% de las primas para una cubierta de seguro de salud cualificada, incluyendo la cubierta continuada de COBRA.

Estos individuos también tienen derecho a una segunda oportunidad para elegir la cubierta de COBRA para sí mismos y ciertos miembros de la familia (si es que ya no han elegido la cubierta de COBRA).

Esta elección debe hacerse dentro del período de 60 días que comienza el primer día del mes en que el individuo es elegible para asistencia bajo la Trade Reform Act of 2002. No obstante lo anterior, esta elección no puede hacerse más de seis meses después de la fecha en que la cubierta del plan de salud grupal del individuo termina.

Si el empleado tiene cualquier pregunta con respecto las disposiciones de la Trade Reform Act o si el empleado cualifica o pudiera cualificar para asistencia bajo la Trade Reform Act of 2002, debe contactar al empleado del Departamento de Recursos Humanos para más información, o puede llamar al Health Care Tax Credit Customer Contact Center libre de cargo al 1-866-628-4282. También se puede obtener más información sobre la Trade Reform Act of 2002 en: https://www.doleta.gov/tradeact/2002act_summary.cfm

Terminación temprana de COBRA

La ley provee para que la cubierta continuada del empleado pueda ser recortada antes del período de expiración de 18, 29 o 36 meses por cualquiera de las siguientes cinco razones:

La compañía ya no provee cubierta de salud grupal a ninguno de sus empleados
La prima de la cubierta continuada no es pagada a tiempo (dentro del período de gracia aplicable)
El beneficiario cualificado está cubierto – luego de la fecha en que elige a COBRA – bajo otro plan de salud grupal (ya sea como empleado o no) que no contiene cualquier exclusión o limitación aplicable para cualquier condición pre-existente del individuo
El beneficiario cualificado tiene derecho a Medicare luego de la fecha de la elección de COBRA
La cubierta ha sido extendida por hasta 29 meses debido a incapacidad, y ha habido una determinación final realizada por el portador (“carrier”) de la incapacidad de que el individuo ya no está incapacitado

HIPAA restringe el grado al cual los planes de salud grupales pueden imponer limitaciones de condiciones pre-existentes. Si el empleado está cubierto por otro plan de salud grupal y ese plan contiene una limitación para condiciones pre-existentes que afectan al empleado, la cubierta de COBRA del empleado no puede terminarse.

Sin embargo, si la regla de condiciones pre-existentes del otro plan no aplica al empleado debido a las restricciones de HIPAA sobre cláusulas de condiciones pre-existentes, el programa de beneficios médicos puede terminar la cubierta de COBRA del empleado.

COBRA y FMLA

Una licencia que cualifique bajo el Family and Medical Leave Act (FMLA) no convierte al empleado en elegible para la cubierta de COBRA. Sin embargo, independiente de si el empleado pierde su cubierta debido a falta de pago de la prima durante la licencia bajo el FMLA, el empleado aún es elegible para COBRA el último día de la licencia bajo el FMLA, si el empleado decide no regresar al empleo activo

La cubierta continuada del empleado comenzará en la primera que ocurra de las siguientes:

Cuando el empleado definitivamente le informa al patrono que no regresará al final de la licencia
Al final de la licencia, asumiendo que el empleado no regrese a trabajar
Para propósitos de la licencia bajo la FMLA, el empleado será elegible para COBRA, según descrito anteriormente sólo si:
El empleado o el dependiente del empleado está cubierto por el programa de beneficios médicos el día antes de que la licencia comience (o el empleado o dependiente del empleado está cubierto durante la licencia bajo la FMLA)
El empleado no regresa a su empleo al final de la licencia bajo la FMLA

Costo de la cubierta

De acuerdo a la ley, se le pudiera requerir al empleado pagar hasta un 102% de la prima por la cubierta continuada del empleado.

Si la cubierta del empleado es extendida de 18 a 29 meses debido a una incapacidad, se le pudiera requerir al empleado pagar hasta un 150% de la prima comenzando con 19no mes de la cubierta continuada.

El costo de la cubierta de salud grupal cambia periódicamente. Si el empleado elige la cubierta continuada, la Compañía le notificará de cualquier cambio en el costo.

El pago inicial por la cubierta continuada vence 45 días después de la fecha en que el empleado hizo la elección.

De ahí en adelante, el empleado debe pagar por la cubierta mensualmente, para lo cual el empleado tiene un período de gracia de por lo menos 30 días.

Si el empleado tiene cualquier pregunta sobre la cubierta de COBRA o la aplicación de la ley, favor de contactar al Departamento de Recursos Humanos.

Contactando al patrono

Si el empleado tiene cualquier pregunta sobre la cubierta de COBRA o la aplicación de la ley, favor de contactar al Departamento de Recursos Humanos o la compañía contratada como Administrador de COBRA .

El empleado también puede contactar a la Oficina Regional o de Distrito más cercana de la US Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration (EBSA). Las direcciones y números de teléfono de las Oficinas Regionales y de Distrito de la EBSA están disponibles en la página de la Internet de la EBSA en

: https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/about-us/regional-offices

Mantén al plan de empleados informado sobre los cambios de dirección

Para proteger los derechos del empleado y los de su familia, el empleado debe mantener a la compañía informada sobre cualquier cambio en la dirección del empleado y de los miembros de la familia del empleado.

El empleado también debe mantener una copia, para sus expedientes, de cualquier notificación que el empleado le envíe a la compañía, la cual debe enviarse a la dirección anterior.