Avances en el manejo del VIH: ¿hacia dónde vamos?

En las últimas dos décadas, el manejo del VIH ha pasado de ser un tratamiento estrictamente de índole antirretroviral a convertirse en una estrategia integral de salud que busca la supresión virológica sostenida, la reducción de morbilidad y mortalidad asociadas, la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas y una herramienta para coartar la reproducción viral y controlar la transmisión epidemiológica existente.

Tratamiento

Un acontecimiento crucial en la evolución de la terapéutica central ha sido la transición hacia regímenes simples de dosis fijas y una adherencia simplificada, como los regímenes de una toma diaria o incluso dosificación semanal en ciertas combinaciones, que han aumentado la adherencia y la probabilidad de mantener una carga viral indetectable. La supresión viral no solo protege a la persona que vive con VIH, sino que también reduce significativamente el riesgo de transmisión, acercando el objetivo de la “prueba y tratamiento” como herramienta de salud pública.

La terapia antirretroviral (TAR) continúa evolucionando con la introducción de regímenes más tolerables, menos afectados por interacciones farmacológicas y con perfiles de seguridad mejorados. En la práctica clínica, se priorizan regímenes de dosificación fija, menor carga en la cantidad de píldoras o pastillas y menor número de efectos adversos, lo que facilita la adherencia a largo plazo. Además, el manejo de TAR de segunda y tercera generación han ganado en actividad sostenida y resiliencia ante resistencia gracias al desarrollo de fármacos potentes y robustos de buena aceptación y tolerabilidad, que permiten cambios de régimen sin perder la supresión viral. Este progreso está estrechamente ligado a una vigilancia clínica más proactiva que incluye controles de carga viral, funciones renales y hepáticas, lípidos, y tasas de comorbilidades metabólicas, adaptando el tratamiento a la presencia de coinfecciones, embarazo y consideraciones de interacción con otros fármacos.

La erradicación de la transmisión por VIH es cada vez más plausible, impulsada por la evidencia de que la carga viral indetectable prácticamente elimina la transmisibilidad sexual o U=U (indetectable-intransmisible, por sus siglas en inglés). Este concepto ha impulsado programas de TasP (tratamiento como prevención, por sus siglas en inglés), y ha modulado enfoques de atención primaria, pruebas de cernimiento dirigidas a poblaciones de alto riesgo y estrategias de reducción de daños. Sin embargo, para lograr resultados sostenibles, es fundamental abordar barreras estructurales: estigma, acceso desigual a servicios de salud, costos de medicamentos y disparidades geográficas. La equidad en el acceso a TAR, pruebas diagnósticas y servicios de apoyo psicosocial es crucial para mantener beneficios poblacionales y evitar recrudecimientos de la carga viral a nivel comunitario. Las guías de tratamiento del Departamento Salud Federal (DHHS), la Sociedad Internacional Antiviral-USA (IAS) y la Sociedad Clínica Europea (EACS), establecen como preferencia el abordaje de tratamiento basado en 1-2 nucleósidos (NRTI) MAS un inhibidor de la Integrasa (INSTI) como tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes. Estos tratamientos han provisto el eje central de inicio y sustitución para una gran mayoría de los casos en cuanto a terapia se refiere.

Prevención

En materia de prevención, las vacunas dirigidas a estimular el sistema inmune para desarrollar anticuerpos neutralizantes contra el virus continúan algo esquivas y limitadas. Existe un interés apremiante en el desarrollo de anticuerpos monoclonales inyectables como agentes utilizados en combinación para mantener el virus controlado mediante la estimulación del sistema inmune para el desarrollo de anticuerpos neutralizantes capaz de mantener el virus controlado sin la necesidad de terapia TAR. Sin embargo, todavía no estamos listos en este momento para la comercialización de estos.

No obstante, cabe recalcar que en cuanto a las estrategias de profilaxis/preexposición (PrEP) y terapias preventivas prenatales y posnatales, estas han demostrado un impacto significativo en la incidencia de nuevas infecciones a través del mundo. Además, el panorama a futuro es muy alentador, ya que con la aprobación reciente de fármacos inyectables de larga duración cada 2 meses, 2 veces al año y potencialmente una vez al año, esta profilaxis y tratamiento se hace viable para muchas personas. De más está decir que, de hacerse disponible estos fármacos de manera genérica a todas las poblaciones vulnerables y a riesgo a nivel global, esto representaría un punto de inflexión revolucionario como paso gigante al control y potencial erradicación del VIH.

Entre los retos actuales a enfrentar, destaca la necesidad de optimizar el manejo en poblaciones vulnerables, incluidas personas que usan sustancias, poblaciones jóvenes, comunidades rurales y grupos con barreras socioculturales, para asegurar la adherencia y la continuidad de la atención. Asimismo, ampliar la disponibilidad de medicamentos antirretrovirales preventivos (PreP), la implementación de sistemas de salud digital, telemedicina y recordatorios farmacéuticos que ha demostrado beneficios en la adherencia y el monitoreo, especialmente en entornos con acceso limitado.