Estimado de Costo Anticipado
Artículo(s)/Servicio(s)
Prestado por Proveedor No Participante de la Red de Proveedores de MCS
Life Insurance Company (MCS Life)
Emitimos está esta comunicación en respuesta a su solicitud de estimado de costo
anticipado para el artículo(s) o servicio(s) seleccionado(s) en la herramienta disponible
para que pueda obtener ejemplos de los costos anticipados para los mismos fuera de la red (de
servicios frecuentes) conforme requerido por la Ley 134-2020, mejor conocida como “Ley de
Protección al Paciente ante las Facturas Médicas Sorpresa”1. Este aviso contiene
información importante sobre el estimado de los costos e información sobre la cantidad
que se le puede exigir que pague por un artículo o servicio. Favor revisar la
información adicional que se acompaña con este estimado.
- Para información sobre la cubierta de (los) articulo(s) o servicio(s), exclusiones o
limitaciones debe referirse a su póliza de seguros.
- Este estimado de costo anticipado no constituye una determinación de cubierta de
beneficios ni una garantía de cubierta para el artículo o servicio para el cual
solicitó estimado de costo anticipado. La cubierta de un artículo o servicio
está sujeta a los términos y condiciones, exclusiones y limitaciones de su
póliza de seguros suscrita por MCS Life Insurance Company.
¿Qué debo hacer con este aviso?
Lea atentamente este estimado de costo anticipado y la información adicional que se incluye
aquí. Deberá solicitar un nuevo estimado de costos a medida que obtenga nueva
información, como información sobre artículos o servicios adicionales que
recibirá como parte de su diagnóstico, tratamiento o procedimiento.
¿Cuáles son los términos clave?
- El costo compartido es su parte de los costos de un artículo o servicio cubierto que debe
pagar (a veces llamados "costos de bolsillo"). Algunos ejemplos de costos compartidos
son los deducibles, el coaseguro y los copagos. Costos compartidos, tal como se define en este
documento, no incluye otros costos de los que usted pueda ser responsable, como primas, saldos
facturados, montos para proveedores fuera de la red, o el costo de artículos o servicios
no cubiertos por su plan de salud.
- Un artículo o servicio cubierto es un artículo o servicio que su plan de salud
pagará, ya sea en su totalidad o en parte, según los términos y
condiciones, exclusiones y limitaciones de su plan de salud según descrito en la
póliza de seguros, aplicable, emitida por MCS Life.
- Un proveedor fuera de la red es un proveedor que no tiene un contrato con su plan para
proporcionar los artículos o servicios solicitados a tarifas negociadas previamente como
parte de la cubierta y diseño del plan.
- Los requisitos de preautorización son ciertos requisitos que su plan de salud puede
imponerle a usted o a su proveedor para que su plan pueda determinar si un artículo o
servicio de atención médica, incluyendo los planes de tratamiento, los
medicamentos recetados o el equipo médico duradero, es médicamente necesario antes
de que su plan proporcione beneficios para estos artículos y servicios. A los efectos de
este estimado, los requisitos previos para que un servicio o articulo incluyen, pero no
están limitados
Para otros términos relacionados con el cuidado de la salud, incluyendo las definiciones de
deducibles, coseguros y copagos, favor referirse al glosario de cobertura de salud y términos
médicos. (https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/)
Información importante sobre el estimado
Este estimado constituye una ilustración general diseñada para proporcionar
información sobre el costo de un artículo o servicio antes de ser recibidos por un
asegurado bajo un plan de MCS Life. Sin embargo, el estimado de costo anticipado tiene ciertas
limitaciones y existen múltiples factores que debe evaluar antes de tomar cualquier
decisión previa a recibir un servicios o artículo como asegurado bajo un plan de MCS
Life, incluyendo los que se incluyen en adelante:
- Si usted recibe un artículo o servicio por un proveedor fuera de la red y este no
está protegido por las disposiciones de la Ley 134-2020, luego que el plan médico
pague el monto determinado, menos los costos compartidos correspondientes a su cubierta,
aún puede recibir una factura por la diferencia entre el monto que el proveedor fuera de
la red facture por dicho artículo o servicio y el monto pagado por el plan médico
para ese mismo artículo o servicio. Este importe no se incluye en el estimado de costo
anticipado.
- El cargo real por el artículo o servicio puede ser diferente al estimado de costo
anticipado, dependiendo de la atención real que reciba al momento. Por ejemplo, si su
médico proporciona servicios adicionales durante su visita, su responsabilidad financiera
podría ser mayor que el estimado de costo anticipado. Esta es una de las razones por las
que es importante hablar con su proveedor, antes y durante su visita, sobre los
artículos y servicios que recibirá, y solicitar un nuevo estimado de costos si hay
nueva información disponible.
- Este estimado de costo anticipado no es una determinación de cubierta de beneficios ni
una garantía de pago del artículo o servicio para el cual solicitó estimado
de costo anticipado. Por ejemplo, es posible que su plan deba determinar si el artículo o
servicio es médicamente necesario en su caso antes de realizar un pago. Debe seguir el
proceso de su plan de salud para presentar una reclamación de beneficios y comunicarse
con su plan de salud para ayudar a determinar si hay algún requisito adicional que se
aplique a usted como parte de ese proceso.
- Es posible que un artículo o servicio dentro de la red no esté sujeto a costos
compartidos si se factura como un servicio preventivo, según descrito en su
cubierta.
- Requisitos de Preautorización . Algunos artículos, servicios o medicamentos
recetados podrían estar sujetos a requisitos de preautorización. Estos son ciertos
requisitos que el plan de salud puede imponerle a usted o a su proveedor para determinar si un
servicio médico, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo
médico duradero es médicamente necesario antes de proporcionar beneficios para los
artículos, servicios o medicamentos recetados relacionados. Los requisitos de
preautorización incluyen autorización previa, la revisión concurrente, la
terapia escalonada o los requisitos de fracaso terapéutico. Su plan de salud debe decidir
si este artículo, servicio o medicamento recetado es médicamente necesario antes
de cubrirlo. El plan de salud puede imponer costos adicionales si usted o su proveedor no
envían obtiene una prereautorización antes de que usted reciba el artículo
o servicio. Es importante que revise detenidamente su cubierta vigente o llame al Departamento
de Servicio al Cliente.
De necesitar tener dudas o necesitar información adicional puede comunicarse el Departamento
de Servicio al Cliente al 787-281-2800 (Área Metropolitana) o al 1-888-758-1616 (sin costo)
los siete (7) días de la semana de 7:30 am a 11:30 pm.
Aviso de confidencialidad: Esta comunicación es privilegiada y confidencial, y/o
información de salud protegida (PHI) o información de salud protegida
electrónica (ePHI), y puede estar sujeta a protección bajo la ley, incluida la HIPAA.
La presente comunicación está destinada al uso exclusivo de la persona o entidad a la
que va dirigida. Si usted no es el destinatario previsto, tenga en cuenta que cualquier uso,
divulgación, distribución, copia o acción realizada en función del
contenido de esta comunicación está estrictamente prohibido. Si ha recibido esta
información por error, notifique al remitente de inmediato y organice su
devolución.
