Los siguientes criterios son utilizados al momento de evaluar tu solicitud de precertificación:

• La severidad de la condición
• La intensidad de los servicios
• La justificación médica para el servicio solicitado
• Guías de Interqual
• Politica Médica existente
• Panel de médicos asesores

Los requisitos mínimos para trabajar tu solicitud son:

• Nombre completo del paciente
• Número de contrato
• Orden médica que incluya toda la información clínica necesaria para poder tomar una decisión
• Codigos de CPT o ICD9
• Estudios previos (si aplican)
• Referidos (si aplican)

Toda esta información debe ser recibida por fax.

Servicios que requieren precertificación

Los servicios o procedimientos que requieren precertificación varían de acuerdo a tu línea de negocio y a la póliza. Es importante validar con el Departamento de Servicio al Cliente o Servicio al Proveedor en caso de dudas si un servicio requiere o no precertificación.

Los siguientes servicios siempre requieren precertificación:

• La severidad de la condición
• MRI
• CT Scan
• Pet Scan
• Cirugías Cosméticas

Cuando el servicio requerido cumple con todos los criterios establecidos, el proveedor y el asegurado serán informados del número de autorización vía telefónica y por correo. La precertificación será efectiva por 30 días calendario.

Cuando el servicio es denegado, una carta será enviada al paciente y al proveedor detallando las razones de la denegación. En esa misma carta, el asegurado será informado sobre su derecho a apelar la decisión.